다슬림 다이어트 설문지

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기초정보를 입력해 주세요.

1. 오늘, 한의원에 찾아오시게 된 결정적인 '계기'는 무엇인가요?

2. 다이어트에 성공한 후, 가장 먼저 하고 싶은 일은 무엇인가요?

3. 이번 다이어트가 인생의 마지막 다이어트가 되어야 하는 이유는 무엇인가요?

4. 과거 다이어트는 어떤 것을 해보셨나요? (중복선택가능)

5. 가장 효과적인 다이어트는 무엇이었고, 최대 얼마를 감량하셨나요?

kg
개월

6. 과거의 다이어트가 실패한 원인이 무엇이라고 생각하시나요? (중복선택가능)

7. 생활패턴과 식습관을 알려주세요.

*식사를 하지 않으시면 빈칸으로 남겨놔주세요.

아침
점심
저녁
간식
야식
회식
음주

8. 현재 체중과 목표를 알려주세요.

kg
kg
개월

9. 평소 상태에 해당하는 것을 모두 골라주세요. (중복선택가능)

10. 커피를 드신 후에 몸의 반응을 모두 골라주세요. (중복선택가능)

11. 임신 계획이 있으신가요?

12. 생리 주기가 일정하신가요?

13. 생리전 증후군(PMS)이 있으신가요? 있다면, 해당 증상을 모두 골라주세요. (중복선택가능)

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